Vad är sjukförsäkring - definition och hur det fungerar

Förvärras är det många som inte helt förstår sjukförsäkring eller delar av specifika försäkringar. Som ett resultat köper de policyer som är onödigt dyra eller som inte ger den täckning de behöver.

Här är vad du behöver veta för att se till att du har den täckning du behöver när du behöver det mest.

Komponenter i en sjukförsäkring

En sjukförsäkring är ett juridiskt avtal mellan ett försäkringsbolag och ägaren av försäkringen - i detta fall du. Kontraktsperioden är vanligtvis begränsad och försäkringstagaren måste göra betalningar (så kallade premier) för att hålla täckningen aktiv. Detta avtal innehåller också olika villkor under vilka försäkringsbolaget kommer att ansvara för kostnaderna för försäkringstagarens medicinska vård och eventuellt deras familj.

En sjukförsäkring består av följande komponenter.

1. Försäkringspremie

Sjukförsäkringspremien är den avgift du betalar för att säkerställa täckningen av de medicinska tillstånd och behandlingar som beskrivs i policyn. En försäkringsprocess sorterar dig i specifika riskkategorier baserade på faktorer som ålder, kön och sjukdomshistoria. Ditt premiebelopp är baserat på dessa faktorer, och det är avsett att återspegla sannolikheten för att du kommer att ådra dig medicinska kostnader lika med eller mindre än det belopp du betalar till försäkringsgivaren.

Underwriting är nödvändigt för att undvika "negativa val." Premien är tillräckligt hög för att avskräcka de som troligtvis använder försäkringen och tillräckligt låga för att locka dem som är minst troliga att använda den. Underwriting säkerställer att de som köper sjukförsäkring är ett verkligt korsval av risker och inte bara representerar de som köper sjukförsäkring eftersom de är sjuka eller förväntar sig att behöva den.

2. Avdragsgill

Sjukförsäkring kräver vanligtvis att den försäkrade försäkringstagaren ska bära en del av risken genom att betala initiala medicinska kostnader upp till ett avtalat belopp innan sjukförsäkringen är betalningsskyldig. Detta belopp kallas en självrisk. När avdragsgillingen ökar minskar premien.

Avdragsgilla kan gälla för individer eller familjegrupper. Till exempel kan en politik ha en individuell avdragsgilla $ 3,000 och en $ 5 000 familjeavdrag. I det här fallet skulle försäkringsbolaget betala en individs medicinska anspråk när antingen 1) de ackumulerade kostnaderna för den individen överstiger 3 000 $ eller 2) den totala familjekostnaden överstiger 5 000 $, även om summan av ingen individs fordringar är 3 000 $..

3. Copays

Förutom avdragsgillingen måste försäkringstagare vanligtvis betala en del av kostnaden för varje behandlad medicinsk behandling. Dessa kopior är avsedda att avskräcka useriös användning av medicinska tjänster.

Medan högre kopior minskar försäkringsbolagets totala exponering är beloppet för varje kopia sällan högt nog för att resultera i en betydande premieminskning för policyn.

4. Coinsurance

För att dela risken och begränsa överdrivet utnyttjande håller försäkringsgivarna försäkringstagare ansvariga för en överenskommen kostnadsnivå, vanligtvis 80%. Denna gräns beräknas efter avdrag för någon kopia.

Anta till exempel att Joe har en cysta bort för en total kostnad på $ 2500. Efter att han betalat en kopia på 50 $ betalar försäkringsbolaget 80% av de återstående 2 450 $, eller 1 960 $. Joes andel av kostnaden skulle vara copay ($ 50) plus de återstående 20% av beloppet efter copay (490 $). Hans totala kostnad utanför fickan skulle vara 540 dollar.

5. Undantag

Sjukförsäkringar täcker vanligtvis inte alla medicinska kostnader. Icke-täckta kostnader kan definieras av medicinskt tillstånd, typ av behandling eller medicinsk leverantör.

Till exempel täcker de flesta sjukförsäkringsbolag inte elektiv kosmetisk kirurgi, till exempel ansiktslyftningar, mage i magen eller bariatrisk kirurgi, utom vid sällsynta tillfällen. Försäkringstagare förblir 100% ansvariga för all utesluten behandling eller kostnad, och dessa utgifter gäller inte det avdragsgilla belopp som definieras i policyn.

6. Täckningsgränser

Sjukförsäkring är inte öppen. Försäkringsbolag begränsar vanligtvis sitt ansvar genom att fastställa det högsta belopp de ska betala för medicinska kostnader. Dessa gränser löper vanligtvis från $ 500.000 till $ 1 miljon och kan vara antingen livslängd, årlig eller båda.

Till exempel kan du ha en årlig gräns på $ 100.000 och en livslängd på $ 500.000. Det betyder att försäkringsgivaren betalar upp till $ 100.000 under en 12-månadersperiod och täcker totala livslängdskostnader upp till ackumulerade $ 500.000. När en gräns uppnåtts upphör sjukförsäkringsgivaren med betalningar under resten av den perioden, och försäkringstagaren ansvarar för att betala kostnader utöver det beloppet.

Medan en täckningsgräns på 1 miljon dollar kan verka betydande, kan medicinska utgifter snabbt lägga till. Till exempel kan ett för tidigt barn kräva veckor på sjukhusvistelser och många operationer, vilket resulterar i hundratusentals dollar i vård. Organtransplantationer kan lätt löpa mot täckningsgränserna om det finns komplikationer.

Vissa försäkringsbolag erbjuder högre täckningsgränser, men för att få dem krävs vanligtvis förhandlingar, ytterligare försäkringar och en högre premie. Om du vill ha en högre täckningsgräns, arbeta med försäkringsgivaren för att komma överens om gränserna innan du köper policyn. Försäkringsbolag kommer sannolikt inte att höja gränserna för en policy som redan är i kraft eftersom högre täckningsförfrågningar vanligtvis betyder att försäkringstagaren redan vet att de kommer att behöva mer täckning.

Innan du köper en försäkring ska du vara särskilt uppmärksam på policyspråket för att säkerställa att täckningen är tillräcklig för att tillgodose dina potentiella behov.

7. Maximum utanför fickan

Omvänt av täckningsgränserna gäller denna komponent för den försäkrades maximala exponering för betalning medan sjukförsäkringsavtalet är i kraft. När gränsen för fickan har uppnåtts betalar försäkringsbolaget alla framtida täckta kostnader upp till täckningsgränsen - även om kopior och undantag förblir i kraft.

Om ditt till exempel högsta värde är 3 000 USD per år, när du betalar det beloppet kommer försäkringsbolaget att betala 100% av eventuella extra täckta kostnader minus minus krävda kopior.

8. Leverantörspaneler

En av de största fördelarna med att ha en sjukförsäkring är schemat för rabatterade avgiftsbetalningar som förhandlas mellan försäkringsgivaren och medicinska leverantörer och leverantörer. I vissa fall kan det belopp du betalar för en täckt behandling vara 30% till 40% mindre än leverantörens "vanliga och vanliga" avgifter.

Till exempel kan en tjänst som skulle kosta oforsäkrade patienter 1 000 dollar kosta försäkringstagare 300 till $ 400 eller mindre. Varje försäkringsbolag förhandlar om rabatt med leverantörerna baserat på antalet försäkringsgivares försäkringstagare och det beräknade utnyttjandet av leverantörens tjänster.

Läkare, sjukhus och andra medicinska leverantörer är kategorier som antingen "i nätverket" eller "utanför nätverket."

• In-Network. Utövare i nätverket ger de högsta rabatterna. Försäkringsbolag uppmuntrar försäkringstagare att använda nätleverantörer genom att täcka hela eller en majoritet av dessa leverantörers avgifter till förhandlade priser. De kan också minska kopior eller myntförsäkring när försäkringstagare använder nätleverantörer.
• Out-of-nätverk. Utövare och medicinska leverantörer som inte har förhandlat fram en föredragen ränta eller minimala rabatter utses utanför nätverket. Om du använder en leverantör utanför nätverket betalar du vanligtvis högre avgifter än för liknande tjänster som tillhandahålls av en nätverksleverantör. Du kan också få högre copay och högre myntförsäkringsprocent.

9. Förhandsgodkännande

Förhandsgodkännande får förhandsgodkännande för en medicinsk procedur eller specialistbesök. Det säkerställer att tjänsten eller besöket täcks. De flesta försäkringsbolag kräver förhandsgodkännande innan de går med på att besöka en specialist.

Förhandsgodkännande garanterar inte att en tjänst kommer att täckas. Istället bekräftar det att försäkringsgivaren har för avsikt att täcka tjänsten - i väntan på att granskningen och bedömningen av tjänsten var nödvändig. Många icke-kritiska behandlingar kräver förhandsgodkännanden. Och det är vanligtvis försäkringstagarens ansvar att veta om förhandsgodkännande krävs. Underlåtenhet att få förhandsgodkännande kan leda till att anspråk nekas.

Var särskilt uppmärksam på förhandsgodkännandekravet när du träffar en specialist på rekommendation av din primärläkare. Många primära vårdgivare är i nätverket men kan omedvetet hänvisa patienter till en specialist utanför nätverket. I sådana fall straffas patienten med en högre kostnad och kan få anspråket avslås helt.

10. Förklaring av fördelar (EOB)

Försäkringsbolag skickar i allmänhet en förklaring till betalningen av ett medicinskt fordran efter att den har bedömts eller godkänts. Denna förklaring av fördelar, eller EOB, beskriver i allmänhet vad som täcktes och vad som kan ha uteslutits. Den beskriver också de slutliga avtalade avgifterna för tjänsten, andelen av avgifterna som betalats av försäkringsbolaget (och det belopp som återstår patientens ansvar) och en förklaring av hur de olika beloppen beräknades.

Gå alltid igenom en EOB för att avgöra om försäkringsbolagets betalning stämmer med din förståelse av försäkringen.

Överklagande av ett fordringsbeslut

De flesta sjukförsäkringsbolag förlitar sig på äldre äldre informationssystem för att granska och göra skadestånd. Dessa system har ändrats upprepade gånger under åren, så fel uppstår ofta. Vissa experter hävdar att fel uppstår i 8% till 10% av de bedömda påståendena.

För att bestrida ett försäkringsbolags fordringsbeslut använder du följande förfarande:

1. Kontakta försäkringsgivaren. Kontakta försäkringsbolaget på det telefonnummer som skrivs ut på EOB. Om du ringer följer du upp din konversation skriftligen för att bekräfta vad du förstod och handlingen som kommer att följa.
2. Få namn och kontaktinformation för alla du pratar med. Skriv ett namn, adress och telefonnummer för alla du pratar med. Använd dessa människors namn för att anpassa konversationen. Det kan hjälpa dem att se dig som mer än bara ett annat klagomål och göra dem mer villiga att hjälpa dig.
3. Förvara bra register. Noggrann dokumentation är väsentlig när man bestrider ett fordringsbeslut. Lita aldrig på ditt minne ensam. Försäkringsbolag är i allmänhet stora byråkratiska organisationer med flera ledningsnivåer. Ett bra resultat kan kräva att veckor, eller till och med månader, är helt avgjort, så se till att dokumentera varje steg i processen.
4. Ge inte upp. Uppgradera din förfrågan till högre personer om du stöter på en vägspärr, en fientlig representant eller ett beslut som du inte håller med. Ett brev till försäkringsbolagets president och din stats försäkringskommissionär kommer att generera aktivitet på ditt fordran, men du bör bara använda det som en sista utväg.

Om och när ett fel inträffar, kom ihåg att personalen i försäkringsbolaget kan vara lika förvirrad som du är. Att vara arg eller krigande hjälper dig inte att uppnå de resultat du vill ha.

Slutord

God hälsa är din mest värdefulla tillgång, och du bör skydda den till varje pris. Värdet på sjukförsäkring kan inte överskattas.

Att vara utan sjukförsäkring kan resultera i försenad behandling, hundratusentals dollar i kostnader och till och med konkurs i händelse av en olycka, allvarlig sjukdom eller kroniskt tillstånd. Skydda dig själv och din familj genom att vara en informerad köpare av sjukförsäkring som passar just dina behov.

Vad sägs om sjukförsäkring förvirrar dig?

(fotokredit: Bigstock)