Hur du får ett sjukförsäkringskrav som betalas och överklaga ett förnekande

Det är troligt, om inte säkert, att du också så småningom blir offer för ett föråldrat, ineffektivt betalningssystem, ökar komplexa och förvirrande återbetalningskrav och överarbetade, dåligt utbildade anställda inom sjukförsäkringsgivaren. Att veta hur man på rätt sätt kan bestrida ett beslut om betalningsansökan är nyckeln till att upprätthålla din mentalitet och din ekonomiska hälsa.

Känn dina täckningsdetaljer

Det finns ingen ersättning för att veta detaljerna i din hälsotäckning. Även om lagen om patientskydd och prisvärd vård, informellt kallat "Obamacare", fastställer minimistandarder för sjukförsäkringar, finns det fortfarande enorma skillnader mellan individuella policyer baserat på ditt val av förmåner, maximala täckningsgränser, avdragsgilla, sambetalningar och leverantörens tillgänglighet.

Information som behövs för att bestrida ett beslut om betalningsansökan

Vanligtvis är din första indikation på att ett fordran inte har betalats eller inte har betalats fullt ut är ett telefonsamtal eller en räkning från läkare, sjukhus eller annan sjukvårdspersonal. Det faktum att leverantören kan ha betalats felaktigt betyder inte att du är ansvarig, utan snarare att du måste undersöka detaljerna i anspråket för att säkerställa att din policy täcker de tjänster som tillhandahålls.

Om du kan undvika det får du inte diskutera försäkringsbolaget och leverantören över det betalningsbelopp som leverantören fick. Återbetalningar är föremål för ett separat avtal mellan leverantören och försäkringsbolaget - ditt enda syfte är att säkerställa att den tillhandahållna tjänsten omfattades av din policy.

Din utredning bör börja med en grundlig förståelse av din sjukförsäkring och dess bestämmelser, inklusive:

Identifiera den täckte personen. Var mottagaren av leverantörens tjänster täckt av sjukförsäkringspolicyn?
Känn dina policyuppgifter. Vad är din försäkring och gruppnummer? Gick din policy i kraft när tjänsterna tillhandahölls? Betalade du premierna vid förfall? Med andra ord, är din sjukförsäkring i gott skick?
Bekräfta att förfarandet täcktes och godkändes. Täcktes förfarandet uttryckligen eller implicit i policyvillkoren? Var förhandsgodkännande eller ett andra yttrande nödvändigt? I så fall uppfyllde du kraven? Har du dokument för att bevisa att du uppfyller kraven?
Betala eventuella avdragsgilla eller samutbetalningar. Vad är din egenandel? Hur mycket är din copay? Har du gjort några betalningar som krävs av dig till leverantören? Har du bevis på din betalning? Försäkringstagare glömmer ofta att det vanligtvis finns ett delat betalningsansvar tills försäkringsgränserna uppfylls.
Bekräfta om leverantören var i eller utanför nätverket. Sjukförsäkringsbolag har vanligtvis stängda paneler av leverantörer som har gått med på att acceptera specifika betalningar i utbyte för identifierade tjänster till försäkringsgivarens försäkringstagare. Alla medlemmar i panelen anses vara "i nätverk." Leverantörer som inte är i nätverket är inte skyldiga att acceptera den avgift som försäkringsgivaren erbjuder och kan ta ut mer för patienter än leverantörer som är i nätverket. Som ett resultat av en oförmåga att nå en överenskommelse om priserna med leverantören utanför nätverket, begränsar sjukförsäkringsbolag antingen deras betalningsansvar till ett fast dollarbelopp eller ett lågt procentuellt belopp av avgifterna, vilket lämnar eventuella underskott mellan avgiften och försäkringsgivarens betalning som ska regleras mellan patient och leverantör. Omedvetet att använda en leverantör utanför nätverket är en stor orsak till konflikt mellan försäkringsgivare och den försäkrade.
Förstå överklagandeförfarandet i policyn. Din hälsoförsäkring har ett komplett avsnitt som beskriver hur du ifrågasätter ett nekad anspråk, ofta med detaljerade formulär, telefonnummer och webbplatser.

När du har slutfört denna process är du beredd att diskutera din försäkring med försäkringsombudet. Att känna till de tjänster du har rätt till är ett viktigt steg för att få försäkringsgivaren att ompröva sin position.

Känner till dina ansökningsuppgifter

Din sjukförsäkringsgivare skickar en förklaring till fördelarna (EOB) varje gång den får en faktura för medicintjänster som tillhandahålls till dig som kan täckas enligt din sjukförsäkring. EOB är avgörande för att förstå hur mycket du fakturerats för tjänsten, hur mycket som har betalats av försäkringsgivaren för din räkning, vilket belopp som återstår av fakturan som är ditt ansvar att betala och skälen och beräkningarna bakom försäkringsgivarens beslut.

Du måste läsa EOB noggrant innan du kontaktar din sjukförsäkringsgivare och inleder ett överklagande. Inte överraskande misslyckas leverantören ofta med att tillhandahålla all nödvändig information för försäkringsgivaren för att bedöma påståendet eller felaktigt använda de medicinska diagnoskoderna, vilket leder till att anspråket nekas eller betalning av fel belopp. Till exempel är män som faktureras för graviditetsrelaterade tillstånd eller kvinnor för prostataproblem inte ovanligt. När du har granskat EOB, ring leverantören för att se till att korrekt koder och formulär har tillhandahållits till försäkringsgivaren.

Innan du kontaktar antingen ditt företags personalavdelning (om du har turen att ha en arbetsgivare som hanterar frågor som detta för sina anställda) eller sjukförsäkringsgivaren måste du ha dina ankor i rad, mer än en koppfull tålamod, och bestämningen av en Alaskans fotbollsmamma.

Den information du behöver utöver dina policydetaljer finns på EOB och inkluderar:

Anmälningsnummer. Varje fordran tilldelas ett unikt nummer så att det kan lokaliseras i kravinformationssystemet. Även om det är möjligt att hitta anspråk utan detta nummer är det betydligt svårare och tidskrävande för kundtjänstrepresentanten (CSR) med vilken du måste prata. Du vill att CSR ska vara på din sida, så gör hans eller hennes jobb så enkelt som möjligt för din fördel.
Leverantörsinformation. Ha namn, adress och telefonnummer på den medicinska leverantören vars anspråk är i tvist. Leverantören kan vara ett företag snarare än en individ eller kanske det professionella företaget hos den behandlande läkaren. Du måste identifiera den enhet till vilken betalning är omtvistad.
Servicedatum. Vissa tjänster tillhandahålls under ett antal besök eller dagar, men faktureras som en enda tjänst. Se till att du känner till de datum för tjänsten som anspråket ifrågasätts för. Som referens är det också bra att veta det datum då anspråket presenterades till försäkringsgivaren av leverantören.
Leverantörens nätverksstatus. Många betalningstvister inträffar på grund av de olika belopp som debiteras och betalas till en leverantör beroende på om det finns i nätverket. Försäkringsgivarens tryckta material är ofta föråldrade och kan inte spegla leverantörens korrekta nätverksstatus. Att fastställa leverantörens status är vanligtvis ditt ansvar, så din första fråga när du ställer ett möte med en leverantör bör alltid vara att bekräfta dess nätverksstatus. Din överklagande kommer att bli mycket starkare om du har försäkringsgivarens lista över leverantörer i nätverket vid eller före det datum då du behandlades. Avsaknad av bevisen bör du visa varför du hade en logisk anledning att tro att leverantören är en nätleverantör och att du inte informerades om en förändring i nätverksstatus innan du behandlades.

Få ett sjukförsäkringskrav betalt

1. Överklagande av ansökan om betalning

Om du har en förmånsadministratör på din anställningsplats, ta förnekningsbrevet till honom eller henne och förklara situationen. Administratören kan ha svar på varför ditt anspråk avslogs. Om det inte finns någon rimlig orsak kan administratören ringa försäkringsbolaget åt dig. Om inte, kommer du sannolikt att erbjudas professionell rådgivning om hur du går vidare.

Om du själv hanterar ansökan, kan du ringa försäkringsgivaren och be att tala med CSR för din försäkring. Skriv namn och telefonnummer på de personer eller personer som du pratar med i försäkringsbolaget; Om du måste ringa tillbaka förkortar du väntetiden och undviker att behöva upprepa samma information till en ny person.

Var beredd på en lång väntetid på det första samtalet eftersom CSR måste samla in information, och trots din frustration, vara artig. Försäkringsansvariga hanterar irriterande, spända försäkringstagare hela dagen och kommer att uppskatta en tyst, rimlig begäran. Många försäkringsbolag tillåter kundtjänstrepresentanter att justera betalningar till specifika dollarbelopp som en fråga om goodwill och ett sätt att minska kostnaderna för framtida tvister.

Förhoppningsvis kan CSR snabbt lösa alla problem du kan ha under ditt samtal. Om din CSR inte är samarbetsvillig eller inte kan tillhandahålla den lösning du vill, be dock att prata med hans eller hennes handledare som har större befogenhet att lösa saken innan det blir ett formellt klagomål.

Var noga med att notera alla telefonsamtal med leverantören och försäkringsbolaget, inklusive datum och tid för samtalet, namnen på de personer du pratar med och vad som diskuterades. I försäkringsvärlden, där allt är en potentiell rättegång och PR-katastrof, är dokumentation nyckeln. Om personen som du pratar erbjuder att justera eller avskriva en avgift, be dem bekräfta sitt löfte skriftligen, helst via e-post. Om de inte vill göra det, be om deras e-postmeddelande och skicka en bekräftelse på din förståelse för bosättningen.

2. Överklagande av ansökan om betalning

Om du inte kan lösa ärendet informellt måste du göra ett formellt skriftligt överklagande efter processen som beskrivs i den försäkring som du granskade tidigare. Ta med detaljerna i fordran och eventuella tidigare samtal du har haft med CSR i ditt brev till försäkringsgivaren. Underteckna ditt brev och skriv ut flera kopior, förvara ett för dina filer och skicka en registrerad kopia via den amerikanska posttjänsten till ditt försäkringsbolag.

Skicka också en andra kopia till försäkringsbolagets president. Du kan använda samma adress där du skickar ansökan om överklagande så länge ditt brev tydligt riktas till presidentens uppmärksamhet. Det är osannolikt att presidenten personligen kommer att ingripa i ditt överklagande, men alla som hanterar ditt krav kommer att känna till hans eller hennes potentiella intresse i ärendet och försöka undvika obehagliga konsekvenser av en utdragen tvist.

Försäkringsbolag är stora byråkratiska organisationer, så det tar vanligtvis 7 till 10 dagar efter mottagandet av brevet att få svar. Om du inte har fått en kontakt inom två veckor, skriv ett andra brev med uppgifterna om det första, plus det faktum att du tidigare svarade och ignorerades. Att ha kopior av din korrespondens kommer att vara användbart om du måste gå till försäkringsprovisionen.

3. eskalera överklagandet till statsförsäkringskommissionen

Om du inte kan lösa saken till din tillfredsställelse hos försäkringsgivaren är nästa steg att be din statsförsäkringskommitters kontor att utföra en oberoende granskning av din tvist. Detta steg tas vanligtvis efter att du har gått igenom din hälsoplans interna överklagandeprocess först. Om du emellertid inte hör till försäkringsgivaren inom två veckor efter att du försökt ta kontakt, kontakta försäkringskommissionen.

Se till att inkludera all dokumentation och anteckningar om dina tidigare ansträngningar för att lösa saken, till exempel:

Din sjukförsäkring
Kopior av EOB och förnekningsbrev från din hälsoplan
Kopior av korrespondens mellan dig och din hälsoplan, eller mellan din vårdgivare (som din läkare, sjukhus eller laboratorium) och din hälsoplan
Detaljerade anteckningar om konversationer med din hälsoplan

Försäkringsbolag gillar i allmänhet inte att svara på försäkringskommissionärer om överklaganden. Det är dåliga PR, särskilt om företaget måste söka godkännande för räntehöjningar. Det är dock viktigt att du förblir artig i dina konversationer och kommunikationer med alla försäkringsbolag eller statliga försäkringsprovisionsanställda som du kommer i kontakt med.

Försäkringsprovisionen kan inte lösa ditt klagomål och inte heller tvinga försäkringsgivaren att avgöra till din fördel. Det kan emellertid informera försäkringsgivaren om sina känslor om giltigheten av ditt fordran. Kommissionens vanliga process är att kontakta försäkringsgivaren och begära information om ditt klagomål och därmed meddela att försäkringsgivaren har kommissionens uppmärksamhet.

I många stater måste försäkringshöjningar godkännas av försäkringsprovisionen innan de kan inrättas. Provisioner kan också böter försäkringsbolag när det är motiverat. Som en följd av detta försöker försäkringsgivarna lösa problem med försäkringstagarna innan formell klagomål eller kontakt med försäkringsprovision är inblandad.

4. Arkiveringsdräkt mot försäkringsgivaren med en privat advokat

Som en sista utväg kan du anmäla en talan mot försäkringsbolaget för att det inte har betalat ett fordran. Du bör emellertid bara ta detta steg om du är helt säker på att fakta är på din sida och de inblandade pengarna är tillräckligt betydande för att motivera utgifterna och personliga kostnaderna för en rättegång..

Om du har följt förfarandet för överklagande och lämnat ett klagomål till den statliga försäkringskommissionen utan att få tillfredsställelse, bör du överväga om du vill gå vidare med en talan. Försäkringsbolagen har djupa fickor och de har massor av advokater. Sannolikheten att vinna en kostym eller få en betydande lösning är mycket låg, så se till att du förstår konsekvenserna av rättsliga åtgärder innan du fortsätter..

Ett obetalt krav kan påverka din kredit

Du bör också vara medveten om att underlåtenhet att betala leverantören, även om det skyldiga beloppet eller den ansvariga partens identitet kan vara i tvist, kan ha negativa effekter på ditt kreditresultat om det rapporteras. Mer än hälften av inkassobyråns konton avser obetalda medicinska räkningar. Som ett resultat av de ekonomiska tiderna är leverantörer, särskilt sjukhus, mer benägna att överlåta obetalda konton, oavsett orsak till avdrag, till ett inkassobyrå som sannolikt kommer att rapportera skulden till ett kreditrapporteringsbyrå. Du måste överväga om det är värt att betala leverantören, även om du överklagar fordran, för att behålla din kreditpoäng.

Lyckligtvis infördes ett lagförslag, H.R. 2086, lagen om medicinsk skuldansvar, i Representanthuset 2011. Detta kan eliminera dilemmaet om man ska betala en faktura som är överklagad. Enligt räkningen skulle alla medicinska skulder på $ 2500 eller mindre tas bort från din kreditrapport inom 45 dagar efter avräkning eller betalning. Förhoppningsvis kommer detta lagförslag att godkännas av kongressen 2013.

Slutord

Att få täckningen du har betalat för i en policy är ibland en lång och frustrerande sak. Men genom att noggrant följa stegen ovan kan du förbättra chansen att få ett beslut till din fördel utan omfattande förseningar och personlig besvär.

Har du upplevt svårigheter att få ersättning för sjukförsäkring? Vad var resultatet?