Obamacare History - Vinnare och förlorare av Affordable Care Act

Supporters hävdar att det kan leda till prisvärd hälso- och sjukvård för alla amerikaner för första gången i landets historia, medan detracters tror att det kan förstöra det nationella sjukvården och göra landet i konkurs. Vad är sanningen?

Kort historia om ACA

Amerikanska presidenter och kongresser har brottat med den paradox som är vårt sjukvårdssystem sedan slutet av andra världskriget. Som ett resultat av Lönekontrollen under andra världskriget har systemet utvecklats till en av landets största industrier och sysselsätter nästan 17 miljoner arbetare i mer än 784 000 sjukvårdsföretag, inklusive över 6 500 sjukhus, enligt Bureau of Labor Statistics. År 2020 kommer hälso- och sjukvårdskostnaderna att konsumera 20% av landets BNP.

Vid sekelskiftet erkände företagsledare, politiker och medborgare att det befintliga sjukvårdssystemet inte var hållbart och, om det lämnas okontrollerat, i slutändan skulle göra landet i konkurs. De höga kostnaderna minskar den amerikanska konkurrenskraften på världsmarknaderna, begränsar löne- och löneförhöjningar för arbetarna och tvingar många att avstå från sjukförsäkring. Alla var överens om att systemet var trasigt - men hur man bäst fixar det?

Politiska manövrer

Många av den demokratiska vänstern föredrog en grossistombyggnad av systemet kring ett enda betalar-koncept, eventuellt modellerat efter det kanadensiska systemet. Notera att USA är det enda industrialiserade landet i världen där hälso-och sjukvård inte tillhandahålls genom en universell plan som administreras av regeringen, förespråkade ett program som Medicare för alla, inte bara för 65 år och uppåt.

De konservativa republikanerna hävdade att systemet kunde fixas genom en kombination av reformer, inklusive konkurrens mellan sjukförsäkringsbolag och läkemedelsföretag, att upprätta tydliga vårdstandarder och utvidga skadeståndsreformen till medicinskt ansvar. De trodde också att finjustera lagar för att eliminera diskriminering av befintliga förhållanden och förbättra portabiliteten så att arbetstagare kunde flytta från en arbetsgivare till en annan utan att tappa sjukförsäkring skulle hjälpa.

Kompromissen

Genom att erkänna att en övergång till ett regeringsdrivet, universellt sjukvårdssystem inte var politiskt möjligt, antog president Obama en plan baserad på ett "individuellt mandat", som krävde att alla amerikaner skulle köpa sjukförsäkring i hopp om tvåpartsstöd. Det enskilda mandatkonceptet hade ursprungligen utvecklats av den konservativa tänkstanken Heritage Foundation och stöttas av konservativa grupper och individer som sträcker sig från American Enterprise Association, till Newt Gingrich och Bob Dole. En version av en universell hälsoplan med ett individuellt mandat godkändes till och med i Massachusetts under ledning av guvernör Mitt Romney.

Ironiskt nog motsatte sig republikaner som tidigare stödde det enskilda mandatet ordentligt mot det som presidenten föreslog, medan demokraterna som ursprungligen hade motsatt sig ett individuellt mandat - inklusive dåvarande senator Barack Obama - nu stödde det. Senator Ron Wyden, en Oregon-demokrat som hade föreslagit ett lagförslag för senatsjukvård 2007 med den republikanska senatoren Bill Bennett i Utah, blev chockad över varje partis omvända ställning: "Jag skulle karakterisera Washington, DC-förhållandet med det enskilda mandatet som verkligen schizofren," han sa.

förhandlingar

Strax efter president Obamas val inleddes förhandlingar om sjukvårdsreform i båda kongresshusen. Offentliga kommittémöten och frekventa presskonferenser hölls i ett försök för båda parter att påverka allmänheten när det gäller den nya lagstiftningen.

Praktiskt taget alla delar av det var föremål för intensiv partidisk debatt och lobbypress, inklusive följande:

Utvidgning av sjukvården till tidigare oförsäkrade medborgare, antingen för dåliga för att de ska kunna täcka eller inte vill betala för det
Skapande av nya statsbaserade försäkringsbörser
Förändring av försäkringsstandarder, inklusive minimitäckning och ett uteslutningsförbud för befintliga villkor
Arbetsgivarens mandat att försäkra arbetstagare
Täckning för preventivmedel
Effekt på försäkringspremier och inflation på sjukvården
Påverkan på underskottet och statsskulden

Den slutliga lagstiftningen, en komplex konglomeration av nödvändig kompromiss och tvetydighet, antogs i senaten den 24 december 2009, med 60 demokrater för och 39 republikaner mot räkningen (en republikan inte röstade). Representanthuset passerade därefter den 1 990 sidors senatversionen av lagförslaget den 21 mars 2010, med 219 demokrater till stöd och 34 demokrater och alla 178 republikaner mot lagstiftningen. President Obama undertecknade lagförslaget i lag den 23 mars 2010.

Inept exekvering

Dagen ACA passerade anmälde delstaten Florida, tillsammans med 25 andra stater, en stämningsansökan vid federala distriktsdomstol som ifrågasatte dess konstitutionitet, särskilt det individuella mandatet och Medicaid-utvidgningen. National Federation of Independent Businesses, en konservativ lobbygrupp, liksom vissa enskilda klaganden, anmälde också i Florida ifrågasättande av lagens konstitutionalitet. En tredje talan, den amerikanska avdelningen för hälsa och mänskliga tjänster mot Florida, lämnades också in för att stödja ett mål för konstitutionellitet.

Den 28 juni 2012 avgördes emellertid all rättstvist när Högsta domstolen i en delad åsikt uttalade att ACA i själva verket är konstitutionellt. Som man kunde ha förväntat sig var beslutet extremt kontroversiellt och gjorde lite för att förena de olika ståndpunkterna i den nya sjukvårdslagen.

Republikanerna fick kontroll över representanthuset vid valet under halvtiden 2010, vilket enligt en studie av professorerna J.L. Carson vid University of Georgia och Stephen Pettigrew från Harvard University producerade en av de mest polariserade kongresserna i historien och mer partisan dödläge. Som en följd av den 112: e kongressen antog endast 220 lagar, den absolut lägsta av alla kongresser på rekord. Bristen på överenskommelse ledde nästan till skatteklippan och brott mot skuldtaket, båda potentiella katastrofer.

Mellan 19 januari 2011 och 16 januari 2014 röstade husrepublikanerna 48 gånger för att upphäva eller avveckla ACA. Däremot infördes implementeringen av Medicare del D - sponsrad av republikaner under George W. Bush - många av samma problem från demokraterna, men trots sin motstånd till lagförslaget stödde de dess avsedda resultat.

Genomförande

Implementeringen av ACA har varit rörig och full av misstag, inklusive följande:

Trots två års förberedelser var den avsedda utrullningen av webbplatsen för de nya försäkringsbörserna felaktigt.
Tidsfristen för arbetsgivare med 50 till 99 anställda att tillhandahålla sjukförsäkring försenades från 2015 till 2016, medan kravet från större arbetsgivare att täcka 95% av sina anställda minskades till 70%.
De nya minimikraven för täckning resulterade i att vissa försäkringsbolag drog tillbaka försäkringar från marknaden och höjde premier avsevärt över vad som hade förväntats.
Oväntat har bara 17 stater valt att etablera eller driva sina egna försäkringsutbyten, och många av dem har stött på sina egna genomförandeproblem, vilket tvingat den federala regeringen att gå in, även om det saknar nödvändiga resurser.
Förordningarna har försenats och fyllts med fel. Enligt det konservativa politiska institutet American Action Forum hade administrationen den 13 november 2013 utfärdat 104 slutliga regler och 254 efterföljande korrigeringar av samma regler.
21 stater, alla med republikanska guvernörer, har avböjt att acceptera ACA-medel för att utöka Medicaid-finansieringen i sina stater, vilket lämnar miljontals invånare med låg inkomst utan sjukförsäkring.

Landet förblir uppdelat över ACA: Enligt Pew Research avvisar ungefär hälften lagen och hävdar att den har grundläggande problem, medan den andra hälften godkänner den och tror att eventuella problem kommer att vara kortsiktiga. I Rasmussen-rapporten från 2014 uppgavs att 37% av de som motsätter sig föredrar ett universellt hälso-, enkelbetalarsystem som lagstiftningen inte tillhandahöll. Enligt en Kaiser-undersökning 2014 säger mer än hälften av allmänheten - inklusive 3 av 10 av dem som ser ACA ogynnsamt - motståndare bör acceptera att det är lagen i landet och arbeta för att förbättra den, medan färre än 4 av 10 vill fortsätta kampen för att upphäva den.

Medan president Obamas popularitet, jobbbetyg och förtroende för hans hälso- och sjukvårdspolitik har minskat till 50%, förblir de betydligt högre än de republikanska kongressledarna med 32%. Henry Aaron, en hälsopolitisk expert på Brookings Institute, säger att republikansk opposition har tvingat Obama-administrationen till ett "två-fronts krig" som Bush inte behövde slåss om Medicare del D. "Å ena sidan måste man och bör ta itu med de administrativa problem som ingen förnekar plågar programmet. Men du driver också en allmän opinionskrig mot kritikernas hysteriker. ”

Vinnare och förlorare

Även om det finns gott om utrymme för debatt, tyder det på att vissa partier har gynnats av ACA eftersom det för närvarande finns. Som medborgare drar nytta av var och en av det faktum att sjukvårdsproblemet inte sparkas ner till nästa generation. Både allmänheten och lagstiftaren är medvetna om att sjukvårdskostnaderna måste sänkas och att det inte finns någon perfekt lösning.

Å ena sidan är vårt traditionella arbetsgivarförsäkrade, försäkringsbaserade system för dyrt, diskriminerande och lämnar för många medborgare utan skydd. Å andra sidan kanske inte nationen har råd med ett universellt sjukvårdssystem som ger obegränsad vård till alla, komplett med den byråkratiska komplexiteten som följer med regeringens program.

ACA var en kompromiss mellan ett regeringsprogram och ett obundet fritt företagssystem där tjänster naturligtvis flyter till dem som har råd med dem. Utan tvekan kommer rättsakten att ändras när tiden går, kassera och ersätta regler som är alltför dyra eller ineffektiva. Dessutom är konsumenterna mer medvetna om behovet av att övervaka sina egna sjukvårdskostnader, använda sjukvårdssparekonton och shoppa priser. Slutligen bör det också noteras att enligt The Wall Street Journal steg priserna för medicinsk vård bara 1% 2013, långt under den årliga inflationen, och den långsammaste årliga ökningstakten sedan 1960-talet.

vinnare

Vinnarna hittills inkluderar följande grupper:

Dåliga, oförsäkrade människor med befintliga förhållanden. Congressional Budget Office beräknade i februari 2014 att ytterligare 25 miljoner människor kommer att täckas av 2021 i försäkringsutbyten eller genom utbyggnad av Medicaid och Children's Health Insurance Program (CHIP). Siffrorna återspeglar inte de som förväntas behålla försäkring genom lagens förbud att diskriminera befintliga villkor.
Sjukförsäkringsbolag. Sjukförsäkringsgivare avskaffade effektivt risken för universell, regeringsstyrd sjukvård och fick exponering för miljontals fler kunder. Medan den medicinska kostnadskvoten höjdes till 80%, är det troligt att deras vinster påverkas inte avsevärt.
Stora företag. Stora företag har i allt högre grad flyttat högre andelar av sjukvårdskostnaderna till sina anställda genom höjda premier, kopior och avdragsgilla - en praxis som resulterade i personal- och moralproblem. Men många arbetsgivare motiverar nu dessa rörelser som en följd av ACA, vilket gör Obamacare till bogeyman. Det är möjligt, om inte troligt, för arbetsgivare att dra sig ur privata försäkringsarrangemang i framtiden och överföra försäkringskostnader och administration till de nya börserna. Denna rörelse skulle slutligen avbryta det långsiktiga förhållandet mellan anställning och försäkring.
Små affärer. Arbetsgivare med färre än 49 anställda är inte skyldiga enligt lagen att tillhandahålla sjukförsäkring. Men tillgängligheten av liberala skattekrediter för dem som är kvalificerade och tillhandahåller försäkring kan göra det möjligt för dem att tillhandahålla en nödvändig förmån för sina arbetare till en låg kostnad.

förlorare

Anställda som redan är försäkrade. Medan uppskattningsvis tre fjärdedelar av anställda ännu inte har sett en förändring i sin försäkringsskydd, kommer det troligtvis att bli mer kostnadsförskjutning av arbetsgivare, högre premier för att uppfylla minimikraven och skatteregler för ”Cadillac” -planer. Kort sagt, individer kommer sannolikt att betala ett högre pris, åtminstone inom en snar framtid, för sjukvård än tidigare.
Egenföretagare och lägre inkomstarbetare. Trots lagens skattekrediter förblir kostnaderna för sjukförsäkring oberoende för många medborgare. Även om införandet av en ekonomisk straff kan öka deltagandet, är det troligtvis på bekostnad av andra nödvändigheter.
Unga människor. Yngre människor är mindre benägna att få betydande medicinska kostnader än äldre. Historiskt har detta varit anledningen till att många unga amerikaner har gått utan hälsotäckning tidigare. ACA har emellertid ett individuellt mandat som kräver täckning eller inför en betydande skatt. Dessutom kommer försäkringsbolagen sannolikt att återvända till ett community rating-system för att fastställa premier, placera unga och gamla i samma aktuariella pool. Som en följd av detta kommer yngre människor att betala högre premier, vilket överskott används för att minska kostnaden för de äldre medlemmarna i poolen.
Vårdgivare. Införandet av ett resultatbaserat system för medicinsk ersättning, som ersätter den traditionella "avgift för tjänster", volymbaserad betalningsmodell, kommer att tvinga sjukhus, läkare och andra sjukvårdsleverantörer att vara mer effektiva och effektiva för att leverera vård. Denna strävan efter effektivitet bör tvinga sammanslagningar, eftersom leverantörer försöker få skala och öka investeringarna i teknik - särskilt informationssystem och robotik för att ersätta högkostnadsmässiga levererade tjänster. Samtidigt kan mindre konkurrenter som apotekskedjor inrätta kliniker och hälsocentraler med läkareassistenter och sjuksköterskor för att fånga icke-kritisk - men nödvändig - medicinsk behandling och vård.
Tillverkare av medicintekniska apparater. Medan det politiska känslan antyder att de 2,3% -avgifterna för medicinteknisk utrustning som fastställts av ACA kan upphävas, är slutsatsen inte säker. På längre sikt bör dock tillverkare av medicintekniska produkter i ökad utsträckning dra nytta när innovativ teknik ersätter mänskligt arbete.

Obestämd

Det är omöjligt att berätta för närvarande hur president Obama, antingen det politiska partiet eller den amerikanska skattebetalaren kommer att ta sig till följd av ACA. Betydande förändringar är minst fem år i framtiden.

President obama. Om ACA förblir i kraft, även med ändringar, kommer president Obamas arv som den första verkställande direktören sedan Lyndon Johnson att godkänna större hälsovårdslagstiftning att vara säker. Å andra sidan kan en upphävande av lagen, brist på betydande lagstiftning på annat håll eller hans till synes oförmåga att lösa överdrivet partisanering skada hans arv trots hans personliga popularitet..
demokrater. Om lagen förblir lag och den förväntade ökningen av försäkrade resulterar i kostnadsminskningar, kan demokraterna göra ett starkt fall för återval som majoritetspartiet. Å andra sidan, om hälso- och sjukvårdskostnaderna fortsätter att eskalera, särskilt om på grund av de nyförsäkrade på Medicaid- och ACA-rullarna, kommer demokraterna troligen att skyllas på dessa finansiella kostnader och karakteriseras som antifria företagssocialister.
republikan~~POS=TRUNC. Medan republikaner har solidifierat sin bas med sin fortsatta motstånd mot ACA och president Obama, har de blivit mindre populära bland mainstream väljare och riskerar att bli förflyttade till "minoritetspartiet". Om ACA misslyckas med att leverera, borde republikaner kunna peka på sin opposition och säga: "Vi sa det så."
Skattebetalarna. Sponsorer av ACA har konsekvent förutspått sannolikheten för högre kortfristiga kostnader eftersom de tidigare oförsäkrade söker vård. Förväntar sig att de viktigaste drivkrafterna för hälso- och sjukvårdskostnader långsamt skulle minska när tiden går, bör förhållandet mellan kostnader och BNP i slutändan komma närmare de andra industriländernas andel, vilket tar bort ett ankare för vår ekonomiska tillväxt. Om de har rätt ska skattebetalarna, nu och i framtiden, gynnas. Men om hälso- och sjukvårdskostnaderna fortsätter att eskalera snabbare än inflationen kommer det att räkna där personliga skatter ökar och statliga program drastiskt krymper.

Slutord

Lagen om patientskydd och prisvärd vård kan ses som en av de mest dramatiska förändringarna i tillhandahållandet av sjukvård, ett tydligt uttalande om regeringens roll och ansvar gentemot medborgarna. Å andra sidan kan det betraktas som en av de största politiska överreaktionerna i USA: s historia. Men trots politiska skillnader är en sak tydlig - landet måste samlas för att fixa vårt sjukvårdssystem nu, annars förlorar vi alla.

Vad är din åsikt om ACA?